Note pour la période des questions : TRAITEMENTS EN SANTÉ MENTALE ÉMERGENTS POUR LES VÉTÉRANS

• Pour notre ministère, il est primordial de veiller à la santé, à la sécurité et au bien-être des vétérans, vétéranes et de leur famille. Nous nous appuyons sur les preuves scientifiques les plus récentes, les directives cliniques fondées sur des données probantes et l’expertise d’organismes de réglementation de professionnels de la santé et de chercheurs reconnus.

• Nous savons que les personnes ayant reçu un diagnostic d’état de stress post-traumatique (ESPT) lié au service ou au combat militaire peuvent bénéficier à des degrés divers de la psychothérapie ou des antidépresseurs.

• Le gouvernement du Canada s’est engagé à mener des recherches définitives sur l’utilisation des psychédéliques.

• Santé Canada évaluera l’innocuité, l’efficacité et la qualité de nouveaux médicaments avant leur réglementation aux termes de la Loi sur les aliments et drogues.

Si l’on insiste :
• Anciens Combattants Canada offre aux vétérans et aux vétéranes qui y ont droit une couverture qui permet de payer les avantages et les services de soins de santé lorsqu’ils sont étayés par des données scientifiques.

• ACC rembourse les coûts des traitements des vétérans, mais il n’est pas un fournisseur direct de soins, il ne mène pas des études pharmacologiques et il n’approuve pas les produits pharmacologiques

• Le Ministère établit sa liste de médicaments assurés et son Tableau des avantages en fonction des études cliniques fondées sur la preuve et des lignes directrices scientifiques approuvées.

CONTEXTE — TRAITEMENTS EN SANTÉ MENTALE POUR LES VÉTÉRANS

Les soins de santé mentale représentent un domaine en constante évolution qui est grandement influencé par la recherche et les innovations. Bien que des traitements nouveaux et émergents voient constamment le jour, afin de s’assurer que les vétérans reçoivent des soins sûrs et efficaces, Anciens Combattants Canada couvre les avantages et les services de soins de santé fondés sur des données probantes lorsque les constatations découlant de recherches scientifiques démontrent leur valeur et leur innocuité.

La psychothérapie assistée par les psychédéliques est un traitement émergent qui consiste à utiliser des substances telles que le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD), la psilocybine, la 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA, c’est-à-dire ecstasy, molly), la kétamine ou l’ibogaïne pour induire un état psychédélique avant une séance de psychothérapie ou au début de celle-ci. L’hypothèse ou la croyance est que la drogue psychédélique peut apporter au patient une compréhension significative de son état, ainsi qu’une diminution de ses réactions de peur et d’éveil, ce qui renforce le processus psychothérapeutique. Au Canada, il n’existe pas de lignes directrices ni de protocoles normalisés pour l’inclusion d’une drogue psychédélique dans un traitement psychothérapeutique. Les organismes de réglementation de la santé insistent sur le fait que l’offre d’une thérapie à une personne sous l’influence d’une drogue psychédélique ou dissociative ne doit se faire que si un professionnel agréé et autorisé est en mesure de démontrer que l’utilisation d’une thérapie assistée par la drogue est étayée par des preuves et qu’elle est appropriée en fonction des besoins du client. Comme cette thérapie est émergente et qu’il n’existe pas suffisamment de données et preuves scientifiques disponibles à ce jour démontrant son efficacité et son innocuité, elle n’est pas reconnue comme traitement approuvé par Anciens Combattants Canada.

Cependant, l’utilisation de la kétamine comme traitement pharmacologique est approuvée en tant que produit hors pharmacopée administré par voie orale, par perfusion, par vaporisateur nasal ou par crème composée pour traiter la dépression majeure ou la douleur chronique résistantes au traitement. Des critères ont été établis pour ces utilisations seulement.

Actuellement, Anciens Combattants Canada n’approuve pas l’utilisation de la kétamine pour induire un état psychédélique dans le cadre d’une psychothérapie assistée par les psychédéliques.

Les IRSC financent actuellement des essais cliniques limités (ne portant pas spécifiquement sur les vétérans) sur la psilocybine pour les patients atteints d’un cancer avancé, de troubles liés à la consommation d’alcool et de dépression résistante au traitement. S’il y avait une intention d’établir un programme fédéral de recherche exhaustif sur la psychothérapie psychédélique, il faudrait de nouveaux fonds.

La recherche et le développement de médicaments sont un long processus. Le processus d’approbation réglementaire de la MDMA est plus avancé que pour d’autres substances et nécessite toujours, au minimum, deux à trois années de plus d’examen avant que l’approbation puisse être demandée pour la MDMA en tant que produit pharmaceutique. C’est seulement après l’approbation de Santé Canada qu’ACC entreprendrait normalement un examen des preuves pour envisager le remboursement.

L’accélération des activités de recherche en dehors du cycle normal de développement des médicaments indique à l’industrie et au grand public que le gouvernement veut que ces produits soient approuvés. Cela suscitera des attentes quant au remboursement futur des frais des vétérans ainsi que des attentes du marché quant à l’orientation future du gouvernement.

L’innocuité d’un médicament ou d’un traitement n’est pas la même que l’innocuité de son utilisation. Bon nombre de ceux qui appuient l’utilisation de la psychothérapie psychédélique sont susceptibles d’en tirer des avantages financiers, non seulement en raison d’une éventuelle approbation future, mais aussi parce que le gouvernement se contente d’annoncer des plans de recherche. La situation est particulièrement préoccupante en ce qui concerne les activités de marketing visant les groupes vulnérables, y compris les vétérans.

L’approbation par l’Australie de la MDMA et de la psilocybine pour l’ESPT et la dépression a été critiquée comme étant prématurée et fondée sur des preuves insuffisantes. La critique demeure malgré l’obligation d’obtenir l’approbation d’un comité d’éthique pour chaque cas de patient.

Le 6 février 2024, la Californie a présenté un projet de loi bipartisan visant à autoriser les personnes âgées de 21 ans ou plus à consommer des champignons psychédéliques sous la supervision d’un professionnel dans le cadre d’un programme de lutte contre les crises de santé mentale et de toxicomanie dans l’État. Le Colorado et l’Oregon ont déjà dépénalisé les champignons psychédéliques et mis en place des systèmes réglementés pour l’usage thérapeutique de ces substances. En Californie, les villes de San Francisco, Oakland et Santa Cruz ont effectivement dépénalisé la possession de champignons psychédéliques, ce qui signifie qu’une personne ne peut être arrêtée ou poursuivie pour la possession de quantités limitées d’hallucinogènes à base de plantes.

Anciens Combattants Canada surveille les traitements médicaux émergents pour les vétérans et, lorsqu’il existe suffisamment de données scientifiques démontrant leur innocuité et leur efficacité, le Ministère peut modifier ses tableaux des avantages et sa liste de médicaments assurés en conséquence.

Rapport du VEAC (Sous-comité des anciens combattants du Sénat)

Rapport : Le temps est venu : Permettre un accès équitable aux thérapies assistées par les psychédéliques
COMTEMPAccessible-Committee-Report2022-09-27F.docx (sencanada.ca) (https://sencanada.ca/content/sen/committee/441/SECD/Reports/VEACTimeisNowReport_f.pdf)

Date de parution : 8 novembre 2023

Contexte
Le Sous-comité mène des travaux et des études concernant des enjeux liés aux à Anciens Combattants, ce qui comprend les services et les avantages offerts, les activités de commémoration et la mise en œuvre continue de la Loi sur le bien-être des vétérans.

Son rapport de novembre porte sur les blessures de stress opérationnel, comme l’ESPT. Il exhorte le gouvernement fédéral à prendre des mesures de toute urgence à l’égard de toute possibilité permettant d’alléger la souffrance associée à ces blessures. Plus particulièrement, le rapport aborde les psychothérapies émergentes assistées par les psychédéliques.

Dans le rapport, on cite la psychiatre en chef d’ACC et le Comité d’examen des traitements en santé mentale indiquant que « les études disponibles n’établissaient pas clairement la prépondérance des avantages sur les risques de ces substances et contenaient peu de données sur certaines populations particulièrement à risque (troubles psychotiques ou dissociatifs, symptômes graves de l’ESPT, idées suicidaires). La position d’ACC est donc d’attendre que les résultats des études préliminaires existantes soient confirmés par d’autres études qui pourraient être étendues à la population spécifique des vétérans. »

Le Sous-comité a conclu que « la psychothérapie assistée par les psychédéliques est un domaine d’étude en développement qui peut s’avérer prometteur sur le plan thérapeutique pour une variété de troubles mentaux et d’autres conditions chez les vétérans ».

Le rapport contient une recommandation. Il s’agit de la suivante :

« Qu’Anciens Combattants Canada et le ministère de la Défense nationale, en collaboration avec Santé Canada et les Instituts de recherche sur la santé du Canada, ainsi que les autorités provinciales et territoriales appropriées, lancent et financent immédiatement un programme de recherche d’envergure sur la psychothérapie assistée par les substances psychédéliques dans le traitement des troubles mentaux et autres conditions qui ont été identifiés comme étant potentiellement des cibles thérapeutiques pour ces types d’interventions. »

Le 21 mai 2024, le Sénat du Canada a adopté une motion demandant au gouvernement de répondre à cette recommandation. Le gouvernement est tenu de déposer cette réponse dans un délai de 150 jours, ou au plus tard le 17 octobre 2024.

Le ministère des Anciens Combattants, en consultation avec Santé Canada et le ministère de la Défense nationale, a préparé et déposé la réponse du gouvernement dans le délai prescrit. ACC a noté que la psychothérapie assistée par des psychédéliques (PAP) est un traitement de santé mentale émergent, mais les neuromécanismes concernant les effets thérapeutiques de la psychothérapie assistée par des psychédéliques restent inconnus, bien qu’ils fassent actuellement l’objet d’études. À ce jour, en ce qui concerne les drogues psychédéliques, Santé Canada n’a reçu qu’une seule demande d’autorisation de mise en marché, qui a été approuvée, pour le vaporisateur intranasal Spravato (eskétamine) en association avec un ISRS (inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine) ou un ICRN (inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline). Ce médicament est autorisé pour le traitement du trouble dépressif majeur chez les adultes qui n’ont pas répondu adéquatement à au moins deux traitements distincts avec différents antidépresseurs, et comme traitement à court terme pour la réduction rapide des symptômes chez les patients adultes présentant un épisode modéré à grave de trouble dépressif majeur qui nécessite des soins psychiatriques urgents.

À ce titre, le gouvernement prend note de cette recommandation, continuera de suivre attentivement la recherche menée sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques (PAP) et collaborera avec les ministères de la Défense nationale et des Anciens Combattants pour fournir une expertise en la matière aux vétérans et vétéranes. La santé mentale des vétérans et des vétéranes est de la plus haute importance et le gouvernement s’efforce de les soutenir.

SI L’ON INSISTE :

Q1 – Quelle est la qualité de la recherche scientifique récente sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques? Combien de temps faudra-t-il pour obtenir des résultats solides?

• La recherche sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques continue d’évoluer.
• D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et l’innocuité des psychédéliques.
• Une grande partie des neuro-mécanismes concernant les effets thérapeutiques des psychédéliques reste inconnue.
• Les études réalisées jusqu’à présent ont fait l’objet d’un suivi relativement court et l’hétérogénéité (la variation) entre les études est considérable.
• Aucunes lignes directrices pertinentes concernant le traitement n’ont encore été élaborées.
• D’autres études sont nécessaires pour établir les avantages à long terme et les effets secondaires.
• À l’heure actuelle, les données disponibles sur l’innocuité sont insuffisantes dans le cas des personnes atteintes de troubles psychotiques, de troubles avec risque de psychose, de troubles dissociatifs, de risque suicidaire ou d’antécédents familiaux de ces affections ou facteurs de risque.

Q2 – Que fait ACC pour établir les preuves nécessaires sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques? ACC finance-t-il la recherche sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques et sinon, pourquoi?

Le Ministère collabore avec Santé Canada et les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Le gouvernement du Canada a confié à ces organisations le mandat de diriger la recherche, de formuler des conseils et de fournir de l’expertise concernant les traitements non éprouvés et émergents, comme la psychothérapie assistée par les psychédéliques.

ACC finance-t-il la recherche sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques et sinon, pourquoi?

• ACC ne finance pas la recherche sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques, et le Ministère n’a pas la capacité d’entreprendre des recherches par essais cliniques. Santé Canada est le régulateur fédéral responsable de l’examen des demandes d’essais cliniques des phases I, II et III déposées par les promoteurs d’essais cliniques au Canada.
• Les IRSC financent actuellement des essais cliniques limités (ne portant pas spécifiquement sur les vétérans) sur la psilocybine pour les patients atteints d’un cancer avancé, de troubles liés à la consommation d’alcool et de dépression résistante au traitement.
• Santé Canada a autorisé 69 entreprises à produire de la psilocybine et 36 essais cliniques.
• ACC reste en contact avec Santé Canada et les IRSC pour obtenir des mises à jour sur la recherche concernant la psychothérapie assistée par les psychédéliques.

Q3 – Pouvez-vous commenter la position de la directrice du Emory Healthcare Veterans Program (aux États-Unis), la psychiatre Dre Barbara Rothbaum, sur l’utilisation de psychédéliques? Elle semble être favorable à la possibilité d’utiliser la psychothérapie assistée par les psychédéliques pour traiter l’ESPT.

D’après ce que nous avons compris, la Dre Rothbaum est également d’avis que les interventions traditionnelles fondées sur des données probantes doivent être réalisées avant d’essayer une thérapie plus récente. Elle recommande une approche par étapes, en commençant par les traitements traditionnels, les traitements de réalité virtuelle, puis éventuellement la psychothérapie assistée par les psychédéliques. En ce moment, ACC n’est pas d’accord sur ce dernier point, en raison du manque actuel de données probantes scientifiques sur la psychothérapie assistée par les psychédéliques et sur l’efficacité et l’innocuité des interventions connexes au sein de la population des vétérans.

Q4 – Il existe déjà des cliniques où la psychothérapie assistée par les psychédéliques est administrée par des professionnels de la santé pleinement autorisés, réglementés et qualifiés. Si ces professionnels de la santé peuvent librement administrer ces traitements, cela ne signifie-t-il pas qu’il s’agit d’un traitement acceptable? À ce titre, comment ACC peut-il refuser de financer ce type de traitement pour les vétérans atteints d’un ESPT?
Les psychédéliques sont des drogues illicites au Canada, à l’exception de la kétamine. Par conséquent, nous croyons que les cliniques mentionnées sont des cliniques de kétamine. ACC envisagera de financer la kétamine en tant que traitement pharmacologique (médicament médicalement prescrit) lorsqu’elle est prescrite par le psychiatre traitant et administrée selon les modalités suivantes :

• perfusion de kétamine, kétamine orale ou Spravato (eskétamine) en vaporisateur nasal pour les dépressions résistantes au traitement ou comme affection concomitante de l’ESPT;

• perfusion de kétamine, crème composée de kétamine ou kétamine topique ou orale pour le traitement de la douleur chronique.

À l’heure actuelle, ACC ne finance pas la psychothérapie assistée par des psychédéliques, y compris la psychothérapie assistée par la kétamine, étant donné que la psychothérapie d’une personne dans un état psychédélique induit par une drogue demeure une thérapie émergente sans données scientifiques suffisantes quant à son efficacité et à son innocuité.
Le Programme d’accès spécial (PAS) de Santé Canada n’est pas une approbation pour les traitements et il n’est pas associé à des essais cliniques précis. L’accès par le truchement du PAS n’est pas accordé au patient ou au fournisseur particulier, mais plutôt au fabricant pour qu’il remette le médicament au fournisseur lorsqu’une demande présentée au PAS a été examinée avec soin. Le rôle du PAS est de nature strictement réglementaire.
Q5 – Quels sont les traitements en santé mentale de rechange offerts aux vétérans canadiens atteints d’un ESPT, étant donné que la psychothérapie assistée par les psychédéliques n’est pas encore approuvée aux fins de financement?

Les vétérans et vétéranes ont à leur disposition une variété de traitements psychologiques et psychiatriques de l’état de stress post-traumatiquefondés sur des données probantes. Les traitements psychologiques qui sont reconnus comme des traitements de première ligne fondés sur des données probantes comprennent la thérapie par le traitement cognitif, la thérapie d’exposition et l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR).
Q6 – Le Sous-comité sénatorial (VEAC) « considère que cette position attentiste va à l’encontre du leadership qu’ACC devrait assumer face aux graves souffrances que vivent les vétérans. Il est clair que, malgré les risques qui doivent évidemment être minimisés, la psychothérapie assistée par les substances psychédéliques pourrait être une solution pour certains d’entre eux. Il n’y a aucune raison de ne pas explorer immédiatement comment tirer profit de cette rare opportunité d’un nouveau traitement. »
Pourquoi ACC n’a-t-il pas pris de mesures à cet égard, et pourquoi attendre?

Anciens Combattants Canada a examiné la recommandation du sous-comité et est ouvert à l’idée d’envisager toutes les options de traitement dans le but d’améliorer la santé mentale et le mieux-être des vétérans et des vétéranes. ACC n’est pas un fournisseur qui offre directement des soins de santé et il ne mène pas de recherches pharmacologiques ni n’approuve de produits pharmacologiques (médicaments). Le Ministère dépend de l’expertise de ministères comme Santé Canada et les IRSC pour avoir la certitude que les traitements émergents, y compris les pharmacothérapies et les psychothérapies, sont sûrs et efficaces et sont appuyés par des recherches de grande qualité et respectent les lignes directrices scientifiques approuvées.
ACC a l’obligation de protéger la santé et le mieux-être des vétérans et vétéranes, en veillant à ce que ces derniers disposent de traitements sûrs et à ce qu’ils ne se retrouvent pas dans une position vulnérable supplémentaire ou qu’ils ne soient pas exposés à un danger de façon intentionnelle ou non.